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    業務交流丨抗菌藥物臨床應用100問

    發布時間:2022-04-08 11:12:45
    作者:大冶市衛計綜合監督執法局


    抗菌藥物臨床應用管理100問


    1.制定《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的目的是什么?
    答:制定《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和專項整治的目的十分明確,就是為了加強抗菌藥物臨床應用管理,優化用藥結構,規范臨床應用行為,提高用藥水平,控制細菌耐藥,保障醫療質量和醫療安全。

    2.什么叫抗生素、抗細菌藥、抗真菌藥物、抗微生物藥物、抗感染藥物及抗菌藥物?
    答:抗生素:特指來源于微生物代謝產物及其化學半合成衍生物,在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他微生物,并可供臨床應用的一大類藥物,如青霉素類、頭孢菌素類。
    抗細菌藥物:是指在體內外對細菌(包括支原體、衣原體、立克次體、狹義細菌、放線菌、螺旋體)有殺滅或抑制作用的藥物,包括抗生素和氟喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類、噁唑烷酮類等人工合成的化學抗菌藥物,不含外用消毒劑。
    抗真菌藥物:是指在體內外能抑制或殺滅真菌的藥物。有抗生素和合成藥兩大類。①抗生素類主要有灰黃霉素、制霉菌素和兩性霉素B等;②合成藥主要有咪唑類藥物(如克霉唑、益康唑、咪康唑和酮康唑等)、氟胞嘧啶、丙烯胺衍生物。
    抗微生物藥物:是能抑制或殺滅病原微生物,用于治療微生物所致感染的藥物,包括:抗細菌藥、抗真菌藥、抗結核藥、抗病毒藥及抗原蟲藥物等。
    抗感染藥物:是指能用于治療所有病原體所致感染性疾病的藥物,包括抗細菌藥(含抗結核藥)、抗真菌藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥(包括原蟲與蠕蟲)等。
    抗菌藥物:在國內,一般把抗細菌藥物與抗真菌藥物統稱為抗菌藥物。

    3.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對抗菌藥物是如何界定的?
    答:本辦法特別規定抗菌藥物是指:治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、放線菌及真菌等微生物所致感染的藥物。不包括不針對上述病原菌的抗病毒藥與抗寄生蟲藥;盡管屬于抗菌藥物,但因為臨床應用的特殊性,抗結核藥、抗麻風藥以及具有抗菌作用的中藥制劑以及外用抗菌藥物制劑暫未納入本管理辦法范圍。

    4.醫療機構抗菌藥物臨床應用管理責任制的主要內容有哪些?
    答:(l)醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人,分管負責人是具體責任人,將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療機構醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。
    (2)
    醫療機構的醫務部門是本地本單位抗菌藥物臨床應用管理的職能機構,要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制,推進活動健康有序開展,確保取得實效。
    (3)
    醫療機構主要負責人與臨床科室負責人要簽訂抗菌藥物合理應用責任狀,根據各臨床科室不同專業特點,科學設定抗菌藥物應用控制指標。
    (4)
    醫療機構要把抗菌藥物合理應用情況作為醫療機構、醫療機構負責人、科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標,作為醫師定期考核的重要內容。

    5.如何根據各臨床科室不同專業特點,科學設定抗菌藥物應用控制指標,分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀?
    答:各臨床科室疾病種類、感染發生率、感染嚴重程度等均不相同,其抗菌藥物使用品種、使用頻度和強度各有差異,因此設立抗菌藥物應用控制指標不可采取一刀切的方式,應當按照不同科室的情況給出具體目標。首次制定責任狀目標的時候,應當先進行基線調查,然后根據實際情況結合全院需要達到的目標,將目標任務分配到各個科室;然后經過一定時期的持續監測,合理調整各個科室的目標值,最后簽訂出一份合理的責任狀。

    6.開展醫療機構院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查的內容與目的是什么?
    答:(l)對院、科兩級抗菌藥物臨床應用調查的目的:是為了摸清本機構院、科兩級前一年抗菌藥物臨床應用的基本情況,分析存在的問題與不足,以保持和繼續提升臨床藥物治療水平,完善與改進臨床藥物治療中的不足,促進合理用藥;根據調查中發現的問題,調整抗菌藥物的品種、品規或生產、經營企業,促進醫藥流通領域的公開、公平、公正的良性競爭,確保藥品質量。
    (2)
    調查內容:①本年度藥品收入占本機構總收入百分率,抗菌藥物占藥品總收入百分率;②使用抗菌藥物品種、使用量及金額,占抗菌藥物總金額百分率;③分析使用量與金額排序前10位抗菌藥物品種、品規及其適宜性;④住院患者抗菌藥物使用率、使用強度;⑤門診抗菌藥物使用品種、占處方百分率;⑥急診抗菌藥物使用品種、占處方百分率;⑦I類切口和介入治療預防抗菌藥物使用率;⑧特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度;⑨調查分析抗菌藥物品種和供應目錄中品規動態管理情況,審核使用中的抗菌藥物是否有安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的品種或品規。

    7.抗菌藥物分級管理原則是什么?
    答:為合理使用抗菌藥物,根據各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、細菌耐藥性、藥品價格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級,結合各級各類醫院實際情況進行分級管理??咕幬锓旨壴瓌t:
    (l)
    非限制使用級:經臨床長期應用證明安全、有效,價格相對較低的抗菌藥物。
    (2)
    限制使用級:鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響,需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制,價格相對較非限制使用級略高。
    (3)
    特殊使用級:是指某些用于治療高度耐藥菌感染的藥物,一旦細菌對其出現耐藥,后果嚴重,需嚴格掌握其適應證者,以及新上市的抗菌藥物,后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多或并不優于現用藥物;藥品價格相對較高。

    8.醫療機構抗菌藥物臨床應用技術支撐體系是指哪些部門和專業技術人員?
    答:主要是指以下3個技術科室及其專業技術人員:
    (l)
    二級以上醫院要設置感染疾病科,及其抗感染治療??漆t師。
    (2)
    二級以上醫院可根據需要設置臨床微生物室,及其臨床微生物專業技術人員。三級醫院必須設置臨床微生物室,配備微生物檢驗專業技術人員。二級醫院應積極創造條件設置相適應的臨床微生物室,在尚未設置臨床微生物室以前,應將微生物檢驗標本送到附近三級醫院監測。
    (3)
    二級以上醫院必須在醫院藥學部門內設置臨床藥學室,及其抗感染藥物治療的專職??婆R床藥師。

    9.醫療機構如何實現抗菌藥物臨床應用專業化管理?
    答:醫療機構抗菌藥物臨床應用管理需要醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理和醫院感染管理等部門的多學科合作??咕幬锖侠響玫膶I化管理離不開感染病學科建設,在國外的綜合醫院,感染科醫師在抗菌藥物使用中發揮著重要的作用,是抗菌藥合理使用管理的業務科室,承擔全院各個科室抗菌藥物使用的會診工作。臨床微生物室的專業技術人員開展微生物涂片、分離培養、鑒定和藥敏試驗等工作,及時準確地出具報告、檢驗質量符合質控要求;參與醫院抗菌藥物臨床應用管理,為臨床抗菌藥物合理應用提供咨詢、培訓等技術支持;定期根據細菌耐藥情況,統計細菌耐藥信息,發布耐藥預警??垢腥舅幬镏委煹膶B殞?婆R床藥師參與所在病區抗菌藥物治療方案,用藥醫囑審核與不合理用藥干預,對患者用藥教育等臨床應用相關專業技術支持,并參與醫院抗菌藥物的相關管理工作,如抗菌藥物品種與品規遴選,臨床應用評估和會診等。
    抗菌藥物臨床應用整治是長期的過程,盡管目前抗菌藥物管理主要是行政干預,但將來逐步走向專業化,由專業科室和專業技術人員承擔這方面的工作,使抗菌藥物臨床應用管理具有可持續性。

    10.抗菌藥物品種和品規遴選的法規依據是什么?
    答:遴選品種和品規的法律、技術規范依據:、、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、、《醫院處方點評管理規范(試行)》。品種、品規主要應是從《國家基本藥品目錄(基層版)》、《中國國家處方集》、《國家醫保報銷目錄》中遴選??咕幬锲贩N、品規遴選的技術層面,應充分評價抗菌藥物以下幾點因素:藥動學與藥效學特點;臨床安全性與藥物不良反應;臨床療效與經濟性;耐藥趨勢;疾病譜……并應充分考慮國內外相關診療指南。

    11.如何做到抗菌藥物購用品種、品規結構合理,并動態優化品種結構?
    答:對抗菌藥物品種、品規數量予以嚴格限制,其宗旨在于優化各醫院抗菌藥物處方集,促進臨床醫生選擇療效、安全性和衛生經濟學特性優良的藥物,淘汰療效、安全性和性價比差的品種。醫院確定抗菌藥物處方集時,應組織熟悉感染性疾病、抗菌藥物應用的臨床和藥學專家,在遵循安全、有效、經濟和充分滿足臨床合理需要的原則下,考慮以下因素:
    (l)
    確保大多數類別抗菌藥物均有代表品種。不同類別藥物具有獨特的作用機制、抗菌譜和藥動學特性,多元化有助于減輕抗菌藥物選擇壓力、延緩細菌耐藥性上升速率和滿足臨床不同需要。
    (2)
    在同類藥物中選擇優效、安全、循證醫學證據多、權威指南推薦的品種,同類品種數目應嚴格限制。
    (3)
    品牌、仿制品一品兩規,滿足不同患者需要。
    (4)
    考慮因本醫院學科、疾病譜構成特點對抗菌藥物需求的影響。
    (5)
    兼顧衛生經濟學,包括本地區主要人群經濟承受能力、醫保報銷制度等。
    (6)
    臨床確有正當理由,可向主管衛生行政部門申請適當增加品種、品規。在具體操作中,要避免把抗菌藥物品種數目與濫用掛鉤、認為品種越少越合理的認識誤區,更應避免偽劣品種趕走優良品種這種違背限制品種數目宗旨的情況發生。

    12.如何加強抗菌藥物采購供應管理?
    答:加強抗菌藥物采購供應管理主要應遵守以下幾方面內容:
    (l)
    執行落實有關法律、法規、規章的相關規定,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第二十一條規定:醫療機構抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應,其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。
    (2)
    對啟動臨時采購程序的有關規定:因特殊治療需要,需使用供應目錄以外抗菌藥物的,應當由臨床科室提出申請,說明抗菌藥物品名、規格、數量和理由,經抗菌藥物管理組審核同意后,由藥學部門臨時一次性購入使用。啟動臨床采購程序,每個品種每年不得超過5例次,否則,醫療機構應當調整藥品處方集或者基本藥品供應目錄,但品種、品規總數不得增加。臨時采購情況,每半年應當向衛生行政部門備案。
    (3)
    醫療機構應當遴選制定藥品處方集、基本藥品供應目錄,并應報相應衛生行政部門備案??咕幬锲贩N或品規的調整周期原則上不少于1年,清退或更換的品種、品規原則上l年內不得重新進入藥品處方集或者供應目錄。
    (4)
    本機構制定的藥品處方集、基本藥品供應目錄凡超出抗菌藥物臨床應用專項整治規定的抗菌藥物品種、品規數的,應當說明理由,報送備案的相關衛生行政部門審核后,由省級衛生行政部門審核批準后,由藥學部門統一采購、調劑配發。

    13.有關抗菌藥物采購供應管理的規定是什么?其中是否包括了滴眼液、軟膏劑及陰道用藥等外用抗菌藥物品種?
    答:建立抗菌藥物遴選和定期評估制度,加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態管理,清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥性嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量,保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種,二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種;口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種,腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種,兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種,精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種,婦產醫院(含婦幼保健院)抗菌藥物品種原則上不超過40種。
    同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種,具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規;第三代及第四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規,注射劑型不超過8個品規;碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規;氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規;深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫療機構抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的品種、品規)要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
    根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對抗菌藥物的界定,暫不包括抗感染外用藥,因此不包括滴眼液、軟膏劑及陰道用藥等外用抗菌藥物品規。

    14.如何理解和執行具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購的規定?
    答:藥理學特征指藥效學和藥動學特點。按化學結構與作用機制抗菌藥物大致有20余類,在同一類中又由于抗菌活性與藥動學特點差異被分為所謂不同的代,即使在相同代別內,不同產品還存在一些特性,按照管理要求,具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購,主要指藥理學特征各方面都相似,安全性也相差無幾的藥物,如果重復采購勢必造成在有限的抗菌藥物品種中多樣性的丟失,容易出現細菌耐藥,也可能導致制藥企業間的惡性競爭,不利于抗菌藥物合理使用。醫療機構在進行抗菌藥物遴選時,先要對相同或相似藥理學特征的藥物進行甄別,在相同或相似藥理學特征藥物中選擇高質量與高性價比的品種。

    15.抗菌藥物品種與品規有什么區別?有兒科的綜合醫院在一品兩規之外是否可增加兒科劑型?
    答:抗菌藥物品種指一個通用名稱的抗菌藥物,不區分劑型和劑量規格。品規是有劑型、
    劑量規格的,例如:頭孢呋辛注射劑與頭孢呋辛酯膠囊為同一品種不同品規;特比萘芬片與特比萘芬軟膏為同一品種不同品規。
    2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2,其含義是一個通用名稱的抗菌藥物品種可以購進注射劑型2個品規,口服劑型2個品規。劑型和劑量規格相同,不同廠家生產的也視為2個品規,例如:頭孢吡肟0.5g/瓶(甲廠)與頭孢吡肟1g/瓶(甲廠)算為不同品規;頭孢吡肟0.5g/瓶(甲廠)與頭孢吡肟0.5g/瓶(乙廠)算為不同品規。
    對于有兒科的綜合醫院,如少數常用品種在一品兩規的范圍內無法兼顧成人和兒童患者的需要,兒科劑型可適當增加,但需向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門申請備案。

    16.為什么開具處方應當使用藥品通用名?
    答:《處方管理辦法》第十七條規定開具處方應當使用藥品通用名稱,藥品使用通用名稱可以規范處方藥品名稱,有利于醫師和藥師選用藥品,避免因一藥多名引起重復用藥造成用藥錯誤,有利于國家對藥品的監督管理,有利于保護消費者合法權益,也有利于制藥企業之間展開公平競爭。

    17.醫師應怎樣掌握和使用不同分級管理類抗菌藥物?
    答:醫務人員應當認真學習并嚴格執行抗菌藥物臨床應用相關管理制度,首先要嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物;嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時,方可選用限制使用級抗菌藥物。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征,經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后,由具有相應處方權醫師開具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況,醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征,并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

    18.對于特殊使用級抗菌藥物的管理有什么規定?
    答:根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》,對特殊使用級抗菌藥物有如下管理規定。
    (l)
    制定醫療機構抗菌藥物分級管理目錄,特殊使用級抗菌藥物品種目錄應當單.獨制定,定期調整,嚴格管理。
    (2)
    嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。
    (3)
    特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
    (4)
    明確醫師權限:具有高級專業技術職務任職資格的醫師,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。
    (5)
    制定特殊使用級抗菌藥物的使用流程。
    (6)
    計算特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度:
    特殊使用級抗菌藥物使用率=?


    特殊使用級抗菌藥物的DDD數=??


    特殊使用級抗菌藥物使用強度=??

    19.對靜脈輸注使用抗菌藥物有什么規定?
    答:根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第二十九條:醫療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛生室、診所和社區衛生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動,應當經縣級衛生行政部門核準。
    門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物百分率=?

    20.?
    答:20065月,。其主要職責是對全國各級醫療機構抗菌藥物臨床應用情況進行調查,并對藥物使用的適宜性、合理性進行評估,包括臨床應用抗菌藥物的品種、使用量、金額、住院患者(手術與非手術)抗菌藥物使用率、使用強度、不規范用藥情況等內容。目前抗菌藥物臨床應用監測網已具有監測信息網上直報、信息公布、信息反饋、信息交流、專家講座、病歷教學等功能。

    21.如何理解醫療機構應持續開展、定期公布抗菌藥物臨床應用監測?監測的內容有哪些?
    答:抗菌藥物是需要保護的有限資源,藥物從實驗室到用藥對象有研發、生產、流通和應用四個環節,醫療機構持續開展、定期公布抗菌藥物臨床應用監測目的在于控制抗菌藥應用環節,降低抗菌藥物的使用率,遏制細菌耐藥性的增長,規范抗菌藥物的合理使用。具體內容是:
    (l)
    監測臨床抗菌藥物應用管理情況:抗菌藥物臨床應用專項整治方案制定情況;抗菌藥物臨床合理應用責任狀簽訂情況;抗菌藥物臨床分級管理情況;抗菌藥物臨床應用處方權管理情況;抗菌藥物品種限定情況;處方、醫囑點評工作開展情況;抗菌藥物管理相關信息公示情況;住院患者微生物送檢情況;抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥動態管理控制。
    (2)
    監測抗菌藥物使用情況:住院患者抗菌藥物使用率;住院患者使用強度;門急診患者抗菌藥物使用率。
    (3)
    監測清潔手術預防使用抗菌藥物情況:清潔手術預防使用抗菌藥物比例;介入診斷預防使用抗菌藥物比例;清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率;清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率;清潔手術預防使用抗菌藥物使用療程合理率;清潔手術預防使用抗菌藥物聯合用藥情況。

    22.建立細菌耐藥監測網的目的,應如何組織實施?
    答:細菌耐藥監測對感染性疾病治療、抗菌藥物合理使用管理、抗菌藥物研究與開發等具有十分重要價值;細菌耐藥依照其監測目的不同可分為普遍性監測和特殊病原菌耐藥監測,依照監測范圍可分為地區、國家、區域、醫院甚至專業科室監測,按照監測方式不同可分為主動監測與被動監測等。我國已經建立全國細菌耐藥監測網和部分省級監測網,個別醫療機構也有監測;國家監測目的對于掌握全國細菌耐藥信息與發展趨勢、制定抗菌藥物管理規章等具有重大價值。耐藥監測需要根據監測目的、范圍等進行組織,省級監測網最好有省級衛生行政部門指定具有較高專業水平的醫療機構承擔,需要制定詳細的監測計劃,統一標準、統一分析方法、統一質量控制,定期進行培訓,獲得有價值的監測結果。,各省市自治區需要建立省級細菌耐藥監測網,并且需要與國家監測網實現數據聯通,具體情況可與全國監側網聯系(全國細菌耐藥監測網負責單位:。

    23.38號文要求醫療機構建立細菌耐藥預警機制,并采取相應的干預措,具體應如何操作?
    答:預警主要針對細菌耐藥突出的抗菌藥物而言,但每個抗菌藥物又有比較寬的抗菌譜,在設定預警時必須加以注意。一般來講,預警可以分為兩類:耐藥信息預警和抗菌藥物預警,前者主要指一些特殊耐藥現象,如MRSA、VRE、產ESBL腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥不動桿菌等,當這些細菌檢出率達到一定程度時就需要提醒臨床加以注意,采取綜合控制措施;抗菌藥物預警則是指當細菌耐藥超過一定程度后,提醒臨床減少或停止使用某些抗菌藥物,這類預警需要針對各專業科室、目標細菌感染進行,不宜在整個醫療機構進行,如當泌尿道來源大腸埃希菌產ESBL率超過70%,則建議泌尿內外科減少頭孢菌素使用,相反此時肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等對第三代頭孢菌素敏感性還比較高,社區呼吸道感染應用第三代頭孢菌素還不失為較好選擇。

    24.2012年整治活動方案中微生物標本送檢率與2011年有何不同?
    答:《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%,計算方法如下:
    住院患者微生物檢驗樣本送檢率=??


    2012年整治活動方案中規定接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。計算方法分別為:


    25.規定每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評,每名醫師不少于50份處方、醫囑。應如何組織實施?
    答:對醫師處方或用藥醫囑點評應按照《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規定(試行)》執行落實??咕幬锱R床應用專項整治要求對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開處方、醫囑進行點評,每位醫師不少于50張處方、醫囑??咕幬锱R床應用專項整治方案已有明確規定要充分運用信息化手段,這就是要求各醫院探索建立信息化管理體系,實現處方、醫囑點評自動化;專項整治規定:抗菌藥物處方、醫囑專項點評,醫療機構應組織感染科和藥學部門的專業技術人員承擔;重點抽查:感染科、呼吸科、外科、重癥醫學科,可按專項處方點評處理,但應盡快實施信息化管理。

    26.抗菌藥物處方和醫囑如何實施專項處方點評?
    首先要建立和實施抗菌藥物專項點評的程序。確定責任人,組成多學科的專家小組,對于醫院抗菌藥物專項點評過程進行監督和指導。要有實施計劃,在一個年度中,列出哪些抗菌藥物或者臨床應用狀況需要進行專項點評。
    第二步驟是確定專項點評的目標以及范圍。范圍可以很廣泛,也可以側重于某一個具體的問題。如:調查匯總數據分析所顯示的用于清潔手術預防用量大或(和)治療用量大、價格昂貴的抗菌藥品;抗菌藥物敏感性報告所提示的抗菌藥物選擇的錯誤;患者記錄表,嚴重?ADR報告所提示的某種特定抗菌藥品的不合理使用(適應證、給藥途徑、劑量、使用方法)等。
    第三步驟是建立評價標準。包括正確使用抗菌藥物的各個方面(如是否做到有樣必采,更改或繼續使用是否有很好的臨床分析,是否考慮患者的生理、病理因素,是否進行炎癥指標的動態觀察,是否考慮PK/PD參數要求等),應當在醫療機構的抗菌藥物治療指南或現有國家或地方的指南、其他相關文獻、或公認的國際及地方專家的建議基礎上建立的規范或標準。其可信度以及被接受的程度取決于標準是否來源于可信的循證醫學資料及已經經過處方者的討論、并取得共識。
    第四步為收集數據。數據采集可以是回顧的方式,通過患者的病歷或其他記錄收集數據,或采用前瞻的方式,在藥品準備或調配過程中進行?;仡櫺缘臄祿占绞礁友附?,并且最好遠離患者服務區域和各種干擾。而前瞻性的方式好處在于評估者可以在藥品配置的過程中隨時干預,以避免藥品劑量錯誤、適應證、相互作用或其他錯誤,例如在某些藥房所使用的計算機系統,電腦系統可以隨時警告并提出改正的要求。這種系統同樣可以為回顧性調查研究提供數據庫。數據必須來自于醫療機構的患者記錄表及處方記錄的隨機樣本。通常由藥學專業技術人員來選擇,也可以由護士或者病歷記錄者選擇。每個醫療機構至少需要收集3050個臨床常見病例的數據。
    步驟五是數據分析。收集到的數據按照評價標準制成表格,計算和總結符合每條標準要求的百分率。并向藥事管理與藥物治療學委員會匯總報告。
    步驟六是向醫師反饋結果和制定持續改進措施。醫院藥事管理與藥物治療學委員會接到報告后應該對結果進行合理性、準確性評估;通過信件、專題學術討論或講座、時事通訊、面對面討論等各種方式將評估結果反饋給處方者或調劑者或給患者用藥者(護士);實施糾正抗菌藥物使用問題的干預措施,如在職教育、建立制定處方限制條件,修改處方目錄和(或)處方手冊,修改臨床治療指南等。
    步驟七是后續追蹤。在抗菌藥物臨床應用專項點評過程中,后續措施是保證不合理使用問題得以適當解決的關鍵。如果沒有對干預措施進行評價或者抗菌藥物使用問題沒有得到解決,專項點評就毫無意義。因此,抗菌藥物專項點評工作需要定期進行(至少11次),對使用沒有顯著影響的專項點評,需要重新設計,以達到改善臨床抗菌藥物不合理使用。如果后續追蹤做得好、做得持久,處方者、調劑者、給患者用藥者在知道自己今后還會面臨評價時,可能會在各方面改進其行為是否符合基本原則。

    27.臨床情況復雜,點評抗菌藥物治療使用合理性時,應當從哪些角度采用哪些標準考慮?
    答:抗菌藥物臨床合理使用目前并沒有明確的量化標準,患者當時的臨床狀況是評價是否合理的重要參考因素,合理應用抗菌藥物系指在明確指征下根據患者感染部位、感染獲得場所、感染嚴重程度和病原菌種類選用適宜的抗菌藥物,同時應參考PK/PD原理制訂各類抗菌藥物的合理給藥方案,最大限度發揮抗菌藥物的治療作用,以達到殺滅病原體和控制感染的目的,同時采用各種相應措施減少不良反應,延緩細菌耐藥。
    具體可以考慮以下因素:是否有明確而合理的適應證,即初步診斷為細菌感染者以及經病原學檢查確診為細菌感染者;是否遵照本地區、本醫院的診療指南和臨床路徑;是否積極送檢病原學檢查、爭取病原治療(根據培養、藥敏結果選擇抗菌藥物);抗菌藥物品種的選擇、給藥途徑、劑量、每日用藥次數、療程是否合理;獲病原學檢查結果后是否根據細菌種類、藥敏結果及時調整治療方案;處方權限是否符合分級管理制度等。

    28.建立抗菌藥物管理獎懲制度的目的、主要內容是什么?
    答:建立抗菌藥物管理獎懲制度的目的是為了進一步推進抗菌藥物的合理使用,切實提高醫療質量和服務水平,保障人民群眾身體健康。主要內容:將抗菌藥物臨床應用合理性評價結果作為各項考核評優工作的重要內容,加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度,加大對抗菌藥物合理用藥活動開展情況的督查力度,整改未達標的醫療機構。

    29.如何管理醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格?
    答:(l)醫師抗菌藥物處方權限實行分級考核授權管理;藥師抗菌藥物調劑資格實行考核授權管理。
    (2)
    具有高級專業技術職務任職資格的醫師,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權;具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師,可授予限制使用級抗菌藥物處方權;具有初級專業技術職務任職資格的醫師,在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生,可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。醫師經本機構培訓并考核合格后,方可獲得相應的處方權。藥師經培訓并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調劑資格。
    (3)
    二級以上醫院應當定期對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。其他醫療機構依法享有處方權的醫師、鄉村醫生和從事處方調劑工作的藥師,由縣級以上地方衛生行政部門組織相關培訓、考核。經考核合格的,授予相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。
    (4)
    醫師出現下列情形之一的,醫療機構應當取消其處方權:①抗菌藥物考核不合格的;②限制處方權后,仍出現超常處方且無正當理由的;③未按照規定開具抗菌藥物處方,造成嚴重后果的;④未按照規定使用抗菌藥物,造成嚴重后果的;⑤開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。
    藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑,造成嚴重后果的,或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的,醫療機構應當取消其藥物調劑資格。
    醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后,在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。

    30.如何根據本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況”,評估抗菌藥物使用適宜性?
    答:可根據醫院指標、處方指標、評估指標、其他指標,對非手術病人和手術病人分別定期分析各科室抗菌藥物使用情況,評估抗菌藥物使用適宜性。
    (l)
    醫院指標:制定抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則;抗菌藥物消耗情況(金額、累計DDD)。
    (2)
    處方指標:抗菌藥物使用強度;抗菌藥物使用率;抗菌藥物聯合用藥率;使用抗菌藥物患者的平均用藥品種數;使用抗菌藥物患者的平均用藥天數;使用抗菌藥物患者的平均用藥費用;抗菌藥物使用排序;門診處方以通用名開處方的百分率;門急診處方抗菌藥物處方的百分率等。
    (3)
    評估指標:抗菌藥物臨床應用評價——測算臨床應用抗菌藥物是否適當、安全、有效、經濟(動態變化)。
    (4)
    其他指標:使用抗菌藥物的患者平均住院天數;使用抗菌藥物的患者有病原菌檢測及藥敏試驗的比例;患者所用抗菌藥物與藥敏試驗報告相符率等。

    31.抗菌藥物專項整治活動督查考核是否有統一標準?督查專家的檢查思路和視角是怎樣的?
    答:抗菌藥物專項整治活動督查考核具有統一的標準,其每次檢查的方案和評分標準等均經過專家討論后確定統一指標與標準。當然,是否完全符合不同類別醫院的客觀規律及體現科學公正性,尚待探索、完善、持續改進。
    督查專家的督查思路和視角主要依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》,以及抗菌藥物使用有關專業指南及規范等,督查主要圍繞抗菌藥物使用中安全、有效、經濟的合理用藥目標進行。
    檢查的思路和視角包括管理部分的各類文件資料、分層抽查住院病歷、門急診處方、I類切口手術病歷,在符合醫療服務實際、公平公正的原則下查閱抽取的資料,從中得出抗菌藥物使用的相關指標。同時對被查醫療機構在抗菌藥物使用專項整治活動中存在的一些問題提出建議與指導,避免缺乏人性的處罰行為,避免操之過急,務求一步一個腳印地做好整治工作,讓醫務人員真正認識到專項整治的重要性,主動學習合理用藥知識,主動配合醫院的管理,才能確保長效機制。

    32.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求的部分內容與相應專業的臨床路徑或診療指南相矛盾,如Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過?24?小時,臨床醫務人員按哪個執行?
    答:從科學角度而言,目前基于循證醫學證據的國際權威指南推薦:大多數Ⅰ類切口手術預防用藥術前一次給藥即可,手術時間長達3小時及以上者或術中失血量超過1000ml者術中追加一次,總療程一般不超過24小時,僅心臟等少數手術推薦預防用藥時間為48小時。因此個別專業的臨床路徑或診療指南推薦更長時間的預防用藥是不正確的。同時應特別強調手術預防用藥不是萬能,加強手術前、手術中、手術后消毒、無菌操作及保溫、血糖控制等預防感染的其他措施尤其重要。
    從行政權威角度而言,《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的規定高于各專業的臨床路徑或診療指南。因此,當要求存在沖突時,應以專項整治活動方案規定為準。也積極倡議專業人員從自己專業角度出發,進行隨機對照試驗,從科學角度探索手術預防用藥的科學性及嚴謹性,尤其是對預防用藥并不明晰的手術更應該如此,建議在進行臨床試驗前獲取醫院倫理委員會的批準。

    33.??漆t院與綜合醫院病種不同,要求指標是否有所區別?
    答:??漆t院與綜合醫院病種不同,要求指標應有所不同,如2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中規定口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種,腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種,兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種,精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種,婦產醫院(含婦幼保健院)抗菌藥物品種原則上不超過40種。
    此外,2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中還對??漆t院門診、住院和急診的抗菌藥物使用率和??漆t院的抗菌藥物使用強度提出要求,具體如下:
    口腔醫院:住院70 %,門診20%,急診50%,使用強度40DDDs/100(人·天)以下。
    腫瘤醫院:住院40 %,門診10%,急診10%,使用強度30DDDs/100(人·天)以下
    兒童醫院:住院60 %,門診25%,急診50%,使用強度20DDDs/100(人·天)以下。
    精神病醫院:住院5%,門診5%,急診10%,使用強度5DDDs/100(人·天)以下。
    婦產醫院(含婦幼保健院):住院60%,門診20%,急診20%,使用強度40DDDs/100(人·天)以下。

    34.抗菌藥物臨床應用管理如何趨于專業化和常態化的管理?
    答:抗菌藥物專項整治主要是針對不合理的用藥,今后的管理要趨于精細化、專業化和常態化。開始可以用比例、指標來進行總量控制,但隨著整治工作的深人,專業化和常態化的管理才能科學、合理、持續。常態化管理包括常規的監測、調查和干預,定期對相關專業人員進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核等。專業化要體現在醫療機構抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的建立,多學科的抗菌藥物管理工作小組參與本醫療機構抗菌藥物臨床應用管理工作,要進行抗菌藥物使用評價,僅靠藥學部門組織多學科專家進行處方點評還是不夠的,應做一些更細致的工作,包括循證、調研,制定指南,建立新的評價體系等。

    35.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對培訓提出了哪些要求?
    答:《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第二十四條、二十五條是講培訓工作的。一是要求各級醫師在獲得各級抗菌藥物處方權前要經過培訓并考核。藥師要經培訓并考核后,方可獲得抗菌藥物調劑資格。二是規定二級以上醫院可以有本醫療機構組織抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核;其他醫療機構享有處方權的醫師、鄉村醫生和從事處方調配工作的藥師,需有縣級以上地方衛生行政部門組織相關培訓和考核。三是強調培訓和考核要定期進行。四是要求的培訓和考核的內容:
    (l
    )《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫院處方點評管理規范(試行)》等相關法律、法規、規章和規范性文件。
    (2)
    抗菌藥物臨床應用及管理制度。
    (3)
    常用抗菌藥物的作用特點。
    (4)
    常見細菌耐藥趨勢與控制方法。
    (5)
    抗菌藥物不良反應的防治。

    36.計算門診抗菌藥物使用率是否含急診處方和兒科處方?是否含中成藥處方?
    答:不含急診處方和兒科處方。在相同的醫療機構患者就診的類型各有不同,這些不同就診類型的藥物治療,即處方有顯著不同,如果混合不同就診類型的處方將難以解釋結果。處方指標調查針對的是成人一般疾病的門診處方,門診成人處方數據平穩,可作為常規統計?!短幏焦芾磙k法》規定西藥和中成藥處方可以分別開具處方,也可以開具一張處方。有的醫院中西藥房合并,處方難以分開,因此,計算時可以含中成藥處方,但應剔除中藥飲片的處方。

    37.計算門診抗菌藥物使用率時同期就診總人次無法統計怎么辦?
    答:要計算同期就診總人次,必須具有統計人次的計算機系統,如目前做不到可采取就在規定日期范圍內對就診處方進行隨機抽樣的方法,如每月(可設定1天)隨機抽取100張門診處方,全年共1200張門診處方計算就診使用抗菌藥物的百分率,這樣可以使季節及藥品供應周期中斷等影響降到最小限度。當然,最終還是要運用信息系統統計到人次。

    38.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中規定急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%,急診患者處方的范圍如何界定?
    答:急診模式各醫院之間差異很大,有許多三甲醫院只是一個急診室,患者看病后或搶救或回家或死亡或收住院,是一個通道;也有不少醫院有院中院式的急診,有正規的急診病房和監護室(EICU)。綜合醫院急診抗菌藥物處方按小于40%的要求,主要包括急診診室、急診輸液、搶救室和臨時觀察室的處方,患者屬臨時觀察還是長期觀察(可視同住院)依據是否超過72小時界定。正規的急診病房、EICU,其處方、醫囑不包括在急診處方內。

    39.如何計算醫療機構抗菌藥物使用強度?在計算抗菌藥物使用強度時分母是同期收治患者(人·天)數還是同期出院患者(人·天)數?
    答:DDD(Daily DefinedDose)稱為限定日劑量,定義:一個藥品以主要適應證用于成年人的維持平均日劑量。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位,不能夠等同處方日劑量(PDD , Prescribed Daily Dose)。
    抗菌藥物專項整治活動方案要求三級綜合醫院抗菌藥物使用強度爭取達到40DDDs/100(人·天)以下。
    抗菌藥物使用強度是指:某病房或某醫療機構100·日(人·天)數患者共使用了多少個DDD的抗菌藥物。
    例如要計算某病房1月份抗菌藥物使用強度,可采用以下步驟:
    (l)
    統計出1月份某病房每個品種抗菌藥物的消耗量,將每個品種的消耗量除以此品種的DDD值,計算出此品種用了多少個DDD,即DDD數(DDDs)。然后將所有品種的DDDs相加,得出1月份某病房抗菌藥物累計DDDs。
    (2)
    累計1月份的床·日數。
    (3)
    抗菌藥物使用強度=??



    因此抗菌藥物使用強度計算公式中的分母,指同期收治患者床·日(人·天)數。

    40.WHOATC/DDD體系(藥物分類系統和藥物利用的技術性測量單位)作為國際藥物利用研究的標準體系,有些在WHO ATC分類索引中無法查到DDD值的抗菌藥物其藥品說明書中不同情況每日用量有一定差異,其DDD值如何確定?
    答:1969年挪威研究者成立藥物研究工作組建立了ATC/DDD系統,1996年,WHO使用此系統,標志其成為藥物研究的國際性標準工具。一個藥品要進入ATC/DDD目錄可以由廠家、政府機構或者研究機構向WHO辦公室提出申請。而已經在很多國家上市的藥品,則無需申請即被收入ATC/DDD目錄。
    目前我國使用的大部分抗菌藥物都可在ATC/DDD目錄中找到。對于尚未列人ATC/DDD目錄的藥品,WHO-ATC制定DDD的原則,參考《中國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《國家處方集》,以及34份不同廠家藥品說明書,由專家討論制定該藥品的DDD,供抗菌藥物臨床應用監測網范圍內統計使用。
    全國各家醫療機構進行本機構抗菌藥物使用強度監測時,。

    41.如何計算青霉素、頭孢菌素類復方制劑(β-內酰胺酶抑制劑)的DDD數?
    答:ATC/DDD目錄中,凡β-內酰胺酶抑制劑(青霉素類、頭孢菌素類)復合制劑,在計算DDD數時,其DDD只考慮β-內酰胺酶類藥物的含量,不統計酶抑制劑的量。例如:頭孢哌酮復合靜脈給藥制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦DDD值為4g,僅指其中頭孢哌酮的量。
    例如:某病房1月份使用頭孢哌酮/舒巴坦2g(lg頭孢哌酮:lg舒巴坦)200瓶.計算DDD數:(1g/瓶×200瓶)/4g50。

    42.抗幽門螺桿菌治療是否可不納入抗菌藥物使用強度的計算?
    答:用于抗幽門螺桿菌治療的甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等藥物屬于抗菌藥物,因此納入抗菌藥物使用強度的計算。

    43.兒童用抗菌藥物使用強度怎么計算?
    答:兒童沒有單獨的DDD值,目前在藥物臨床應用研究上,沿用成人的計算方法,按成人規定日劑量標準計算。

    44.住院患者抗菌藥物使用強度統計時是否應包括出院帶藥?
    答:住院患者抗菌藥物使用強度顧名思義是統計患者在住院期間抗菌藥物的使用情況,以抗菌藥物使用強度來表示,但絕大多數醫院住院患者抗菌藥物消耗量是由住院藥房處方匯總統計得出的,其中包括了出院帶藥的處方,。
    要加強抗菌藥物的使用管理,必須根據患者的實際需求控制抗菌藥物出院帶藥的處方。

    45.如果抗菌治療有效,能否減少抗菌藥物的用量,以減輕患者經濟負擔,又降低抗菌藥物DDD?
    答:抗菌藥物是一類特殊的治療藥物,在臨床治療有效而療程尚未完成時,不應減量使用,因為藥物濃度達不到有效抗菌濃度后,不僅會導致感染反復,而且由于不能有效抗菌,會誘使未被清除的細菌發生耐藥性改變,導致最終治療無效,甚或引起耐藥細菌傳播。

    46.抗菌藥物使用強度是一個宏觀控制的指標。醫院在合理使用抗菌藥物的前提下如何控制抗菌藥物使用強度?
    答:抗菌藥物的合理應用能有效降低抗菌藥物使用強度,醫院控制抗菌藥物使用強度可以從以下幾方面入手:
    (l)
    嚴格掌握抗菌藥物治療性應用指征,減少不必要抗菌藥物使用。
    (2)
    嚴格把握抗菌藥物預防應用指征、療程,避免預防用藥適應證過濫、療程過長。
    (3)
    嚴格掌握抗菌藥物聯合應用指征,避免不合理聯合用藥,例如碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑等抗菌藥物對厭氧菌具有良好抗菌活性,不需要聯合甲硝哇等抗厭氧菌藥物。
    (4
    )力爭病原治療(根據細菌培養和藥敏結果選擇抗菌藥物),因為病原治療較經驗治療更少需要聯合用藥、可以更少藥物獲有效治療結果。
    (5
    )應按照病情輕重程度,以及藥品PK/PD參數,合理使用藥品劑量及用藥次數,可將抗菌藥物使用強度控制在合理的范圍,并獲得最佳的治療效果。
    (6
    )抗菌藥物工作小組應向全院醫生提供醫院處方集中所有抗菌藥物的DDD信息,便于醫生處方時參考。
    必須注意的是控制抗菌藥物使用強度的目的是為了促進合理使用,應避免為達到減少抗菌藥物使用強度目的而減少抗菌藥物劑量、縮短療程等本末倒置現象。

    47.外科手術部位感染(Surgical SiteInfection,SSI)的定義是什么?
    答:SSI是指手術后發生在手術切口或手術深部或腔隙的感染。包括三類:
    (l)
    切口淺部組織感染:手術后30天以內發生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染,并符合下列條件之一:①切口淺部組織有化膿性液體;②從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體;③具有感染的癥狀或者體征,包括局部發紅、腫脹、發熱、疼痛和觸痛,外科醫師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染:①針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物);②外陰切開術或包皮環切術部位或肛門周圍手術部位感染;③感染的燒傷創面,及溶癡的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創面。
    (2)
    切口深部組織感染:無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后l年以內發生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染,并符合下列條件之一:①從切口深部引流或穿刺出膿液,但膿液不是來自器官/腔隙部分;②切口深部組織自行裂開或者由外科醫師開放的切口。同時,患者具有感染的癥狀或者體征,包括局部發熱,腫脹及疼痛;③經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查,發現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染;經切口引流所致器官/腔隙感染,無須再次手術歸為深部組織感染。
    (3)
    器官/腔隙感染:無植入物者手術后30天以內、有植人物者手術后l年以內發生的累及術中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列條件之一:①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液;②從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌;③經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查,發現器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據。

    48.手術患者預防使用抗菌藥物,其預防用藥時機應如何掌握?什么情況下需要增加抗菌藥物給藥次數以預防手術部位感染?
    答:正確的手術預防用藥時機一般應在手術切開皮膚前30分鐘~2小時內給予第一劑藥物,或麻醉開始時首次給藥,以保證抗菌藥物有效濃度覆蓋手術的全過程,過早給藥無益。對于需要使用萬古霉素或去甲萬古霉素的手術患者,應在切開皮膚前2小時開始給予第一劑藥物。
    擇期手術,一般術前用藥一次即可,總預防用藥時間般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。鑒于最常用的β-內酰胺類抗菌藥物(多為第一、二代頭孢菌素)的血清半衰期一般不超過1.52小時(頭孢曲松除外),如果手術持續3小時以上,或手術出血量大?(> 1500ml ),手術中需要再給一個劑量,否則在其后的時間里將失去抗菌藥物的有效覆蓋。

    49.控制手術部位感染發病率除了預防用抗菌藥物,還應采取哪些綜合措施?
    答:預防用抗菌藥物不是控制外科手術部位感染的唯一措施,也不是最主要措施。預防外科手術部位感染最主要措施包括:圍手術期處理和無菌操作。進行外科手術患者需要在術前對一些基礎疾病進行治療,如血糖控制、營養狀況改善、器官功能糾正等,術后注意保持引流通暢、無菌敷料更換、患者早期活動等,術中嚴密的無菌操作、保護組織、患者保溫等都對預防感染有重要價值,同時提倡術前在手術室即時剪毛或剃毛而不用刮毛進行備皮也非常有價值。

    50.手術預防用抗菌藥物的劑量是否越大越好?
    答:通常,手術預防用抗菌藥物采用標準治療劑量或低于標準劑量給藥,即已足以達到預防手術部位感染的效果。采用治療嚴重感染時的增大劑量,是不必要的資源浪費,且明顯增加了不良反應風險。

    51.手術預防用抗菌藥物采用何種給藥途徑?
    答:一般都采用腸道外給藥途徑(靜脈滴注或靜脈推注)。靜脈給藥可保障術中和術后短時間內血漿及組織中藥物濃度達到有效水平,能有效防止細菌入侵或定植,從而發揮預防手術部位感染的作用。有些手術,如部分需要做腸道抗菌藥物準備的直腸結腸手術,必要時可于手術前一天分34次給藥,口服新霉素、慶大霉素或聯合甲硝唑。

    52.圍手術期首次預防用抗菌藥物的醫囑應在病房還是手術室執行?醫囑執行的情況應記錄在何處?
    答:為保障圍手術期首次預防用抗菌藥物能在切開皮膚前0.52小時內給予,或在麻醉開始時給藥,術前首次預防用藥應在手術室內執行完成。其醫囑執行后,應清楚地標記在麻醉記錄單上,或清楚地記錄在護理工作記錄單上(包括藥品名稱、單次劑量、途徑、溶媒、用藥起止時間等內容)。圍手術期抗菌藥物預防用藥的所有內容都應清楚地記錄在病歷上,作為臨床資料留存。

    53.Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的目的是什么?
    答:Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的目的是在圍手術期充分抑制手術路徑中可能存在的,細菌,減少手術部位感染。針對的細菌主要如皮脂腺、毛囊體表消毒無法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽性細菌,如定值在皮脂腺、毛囊中的細菌。
    圍手術期預防用藥目標是預防手術部位感染,但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。不同部位感染的病原體不同,藥物在不同部位的組織濃度也不同,如企圖預防所有感染,需要兼顧眾多微生物和部位,反而會影響效果。圍手術期預防用藥主要針對患者自身定植細菌而非外來微生物。外來微生物感染主要通過嚴格器械消毒、手術室管理和手術部位消毒、無菌屏障等綜合措施來預防。不應把圍手術期預防用藥作為預防手術部位感染的唯一措施。而且由于可能導致手術部位感染的外來微生物種類多、對抗菌藥物敏感性差異大,很難有針對眾多外來微生物并且安全、有效和利大于弊的預防用藥方案。

    54.哪些Ⅰ類切口手術患者需要預防使用抗菌藥物?
    答:根據抗菌藥物臨床應用指導原則,Ⅰ類切口手術野為人體無菌部位,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。通常不需預防用抗菌藥物,僅在下列情況時可考慮預防用藥:
    (1)
    手術范圍大、組織損傷較大出血量超過1500ml、時間長、污染機會增加。
    (2)
    手術涉及重要臟器,一旦發生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等。
    (3)
    異物植人手術,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等。
    (4)
    高齡或免疫缺陷者等高危人群。

    55.“Ⅰ類術患者預防使用抗菌藥物比率不超過30%”的含義和如何實施?
    答:按照外科手術切口分類,Ⅰ類切口手術主要指清潔無污染手術,如甲狀腺切除術、單純乳腺切除術等,這些手術時間短、組織損傷小、細菌污染少,一般通過常規無菌操作即可預防術后切口感染,不需要使用抗菌藥物預防。但部分Ⅰ類切口手術涉及重要臟器、手術時間長、組織損傷較大、或者患者有感染危險因素與較大的人工植入物,術后切口及深在部位發生感染的可能性較大,可以在術前應用抗菌藥物預防感染。根據大量臨床調查與監測,綜合醫院U44;類切口外科手術需要預防用藥的患者大致在30%以下,30%。要實現這一目標,必須科學管理,醫療機構必須根據各專業科室情況設定各自Ⅰ類切口預防用藥率,不能整齊劃一,各專業可以存在較大差異,如神經外科、心胸外科、骨科等預防用藥比例較高,而甲狀腺、乳腺、疝修補術預防用藥比例則應更低。通過全院各專業共同努力,達到醫療機構Ⅰ類切口外科手術綜合預防用藥比例不超過30%。

    56.Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物如何選擇?
    答:Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的目的在于抑制手術路徑中可能存在的細菌,減少手術部位感染。針對的細菌體表消毒無法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽性細菌,如定植在皮脂腺、毛囊中的細菌。因此藥物應選用對葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、價格相對較低并被循證醫學研究證明有效的品種。目前循證醫學證據充分、國際權威指南推薦的Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物主要為頭孢唑林和頭孢呋辛。
    在第一代頭孢菌素注射劑中,頭孢唑林對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用作用強、不良反應少,且其作為預防用藥的效果和安全性有充分的循證醫學證據。同樣在第二代頭孢菌素頭孢呋辛對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用強、不良反應少、可通過血腦屏障,作為預防用藥的效果和安全性的循證醫學證據充分。因此兩種藥物被眾多權威指南推薦用于大多數,Ⅰ類切口手術的首選藥物。其他的第一、二代頭孢菌素在抗菌活性、藥動學活性、安全性、價格及循證醫學證據等方面的綜合優勢遜于頭孢唑林、頭孢呋辛。

    57.患者術后引流管未拔除,是否不能停用抗菌藥物?
    答:持續預防使用抗菌藥物直至拔除引流管的方法,未被循證醫學資料證實有益,因此是不合理、不規范的。

    58.患者留置導尿管期間是否應預防用抗菌藥物?
    答:不建議患者留置導尿管期間常規預防用抗菌藥物。在患者留置導尿管期間應對患者
    加強護理,嚴格的護理可防止臨時留置導尿管的患者發生尿路感染。

    59.按照生部38號文件,β-內酰胺類過敏患者可以選用克林霉素預防革蘭陽性菌感染,而金黃色葡萄球菌對克林霉素的耐藥率也很高,對這類患者如何正確選擇圍手術期預防用抗菌藥物?
    答:根據2010CHINET細菌耐藥監測結果,我國甲氧西林耐藥葡萄球菌對克林霉素耐藥率高,但甲氧西林敏感葡萄球菌對克林霉素耐藥率為25.7%。由于Ⅰ類切口手術患者多數住院時間短,皮膚定植菌多為甲氧西林敏感葡萄球菌,因此應用克林霉素仍可有效。此外,國外指南推薦β-內酰胺類過敏患者預防用藥可選用萬古霉素。同時由于磷霉素對葡萄球菌屬尤其對甲氧西林敏感葡萄球菌具有良好抗菌活性,國內一些單位也將磷霉素作為備選藥物。

    60.國外抗菌藥物手術預防用藥方案推薦在MRSA高發地區使用萬古霉素預防用藥,我國多數地區MRSA分離率高,是否意味我國亦應該使用萬古霉素預防用藥?
    答:我國甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRSA)的分離率資料主要來自醫院獲得性感染患者,而Ⅰ類切口手術患者多數住院時間短,皮膚定植菌多為甲氧西林敏感葡萄球菌。同時萬古霉素成本高、靜滴需要更長時間,且作為常規廣泛應用存在導致腸球菌屬和葡萄球菌屬耐藥性上升的風險。因此對萬古霉素作為常規預防用藥應持謹慎態度。建議將萬古霉素預防性應用嚴格限制在:①頭孢菌素過敏患者;②MRSA定植患者;③MRSA高發病區患者,尤其是具有?MRSA定植高危因素者(抗菌藥物使用史,住院時間長,住ICU,來自護理機構,與MRSA攜帶者密切接觸)。

    61.髖關節/膝關節置換術是否預防用藥?用藥時間是否可以延長?
    答:人工關節置換術作為有異物植入的手術,可以預防使用抗菌藥物,但權威指南推薦用藥時間仍為不超過24小時,延長用藥時間并無必要。

    62.安置心臟起搏器是否需要預防用藥?用藥時間是否可以延長?
    答:根據美國心臟病學會電子植入物防治指南推薦,起搏器植入手術預防用藥為手術前給藥一次即可。

    63.神經外科、心外科預防用藥時間是否可以延長?
    答:神經外科預防用藥時間均應控制在術后24小時內,國外指南推薦心外科手術可使用48小時。

    64.眼科的圍手術期是否需要預防使用抗菌藥物?如果需要預防使用抗菌藥物是靜脈用藥還是局部滴眼?
    答:眼內炎是眼部手術最嚴重的并發癥之一,可以術前預防性應用抗菌藥物。預防性用藥以局部滴眼為主,有感染傾向者可全身使用抗菌藥。

    65.冠脈造影并支架植入術是否預防應用抗菌藥物?
    答:不推薦常規預防用藥。對于7天內再次行血管介入手術者、留置動脈鞘大于24小時者,則應預防用藥。

    66.剖宮產手術屬于哪類切口,是否需要預防用抗菌藥物,如何給予?
    答:剖宮產手術屬于清潔-污染的Ⅱ類切口,因其與陰道相通,需要預防使用抗菌藥物??捎鑺A臍時或術前30分鐘~2小時內靜脈給藥。

    67.臨床微生物送檢率包括哪些項目?
    答:按照感染性疾病病原診斷與管理要求,以下各項檢查可以作為計算微生物檢查送檢率的項目。
    (l)
    無菌體液(離心后)細菌涂片染色細菌檢查。
    (2)
    合格標本細菌培養。
    (3)
    肺炎鏈球菌尿抗原。
    (4)
    軍團菌抗原/抗體檢查。
    (5)
    真菌涂片及培養。
    (6)
    血清真菌G實驗或GM實驗。
    (7)
    降鈣素原檢測(PCT)。
    特殊病原體(如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、病毒等)抗原抗體檢查,主要用于相關特殊感染診斷,一般需要在檢查獲得有陽性結果對臨床用藥才具有參考價值,不計人應用抗菌藥物前采樣送檢率。

    68.抗菌藥物治療性和預防性使用時,微生物標本送檢率要求相同嗎?
    答:治療性應用時提高微生物標本送檢率,有助于爭取病原治療,從而更有針對性、更有效、安全和經濟地治療患者。因此《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中進一步提高了微生物標本送檢率的要求。預防性應用抗菌藥物時并不存在感染,因此不必進行微生物送檢,專項整治方案中也未提出相關要求。有條件的單位,可以對一些有重要意義的耐藥菌如MASA的定植進行主動篩查。

    69.藥敏的CLSI標準是什么?
    答:CLSI的全稱是臨床實驗室標準研究所(Clinical andLaboratory Standards Institute) ,是一個國際性的非營利組織,為臨床與相關的醫療問題制定標準,得到世界范圍的認可,我國的藥敏試驗結果判斷標準參照CLSI標準文件,是部頒標準。標準規定了不同細菌進行藥敏試驗選擇的抗菌藥物的種類,也可以結合當地實際有所調整,需要注意抗菌藥的抗菌譜,綜合分析選擇最佳的抗菌藥種類。

    70.不同生產廠家的同一通用名藥品的藥敏試紙對結果是否有影響?
    答:不同廠家的藥敏試紙只要合格,造成的實驗結果差異應該在許可范圍內。關鍵在于臨床微生物實驗室應該定期按CLSI規定以標準菌株進行藥敏質控試驗,如果測定結果在CLSI規定誤差范圍內,說明藥敏紙片合格、試驗準確。反之,則提示藥敏紙片或藥敏試驗其他環節存在問題,應查找原因、改進試驗流程,確保藥敏結果符合質控標準。

    71.為什么按照細菌學檢查中的藥敏試驗結果用藥有時候療效仍然不滿意?
    答:首先需要明確的是報告中的細菌是感染的病原菌或僅為寄殖菌、污染菌;其次,藥物在感染部位濃度可能由于給藥劑量或藥物分布原因不高。我們在選用藥物時還需要考慮藥物在體內的分布、在感染部位濃度、患者的基礎疾病、代謝狀況等。

    72.為什么微生物檢測陰性率高?
    答:微生物檢查陰性率高原因有以下方面:送檢標本前使用了抗菌藥物;標本留取不合格;標本接種不及時;實驗室在選擇培養基等方面處置不當。除前述臨床、實驗室可改進的問題外,一些微生物為常規方法無法檢出,或病原體并非持續存在(如一過性的菌血癥)等原因,需要通過改進技術手段、多次送檢來改進。

    73.病原學檢測陽性率不高,是否陰性就不用抗菌藥物?
    答:感染的診斷依據包括臨床癥狀、體征、常規檢查結果及病原學檢查結果四個方面。僅有前兩者屬于疑診,具有前三者屬于臨床診斷,四者都有才算確診。由于各種技術原因,許多種部位感染的病原學檢測陽性率不高,但并不等于不存在感染,因此,抗菌治療模式分為經驗治療與目標治療,臨床疑診和臨床診斷盡管病原學檢測陰性,還是應該給予經驗抗菌治療,如果病原學檢測結果未出來,患者病情不容等待,也應該積極給予經驗抗菌治療,確診以后,如果經驗治療有效,維持原治療方案,如果經驗治療無效,方能根據藥敏結果進行目標治療,在臨床實踐中,接受經驗治療的患者遠多于接受目標治療者。

    74.是否必須根據病原學結果使用抗菌藥?
    答:否。醫療機構應該盡可能根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物,:接受限制使用級抗菌藥的住院患者送檢率≥50%,接受特殊使用級抗菌藥的住院患者送檢率≥80%。但是必須指出,送檢不一定全部有陽性結果(陽性、陰性結果),培養陽性也不一定是感染的病原菌(污染、定植、感染)。所以,管理部門應該強調提高送檢率,但不能硬性規定必須根據病原學結果使用抗菌藥,更不能因為沒有病原學結果而強制停用抗菌藥,否則會耽誤治療和搶救病人。

    75.是否找到細菌就一定有臨床意義?
    答:否。找到細菌不一定是感染的病原菌,要區別污染、定植還是感染。不同的菌種致病性有差別(致病菌、條件致病菌、非致病菌),不同部位,不同標本的臨床意義也不同。痰、咽拭子(HI,SP除外)和糞便、肛拭子(ADCD除外)的臨床意義較低,大多數為污染菌或條件致病菌;尿、膿、傷口分泌物標本的臨床意義中等,需要排除污染才能確定感染,從血、腦脊液、胸腹水、無菌體液分離到細菌,污染的可能性小,臨床意義大,提高送檢率應該大力推薦從無菌部位采集標本,任何一種全身性的感染都可以做血培養,如菌血癥、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔內感染和皮膚軟組織感染等。

    76.是否找到細菌就一定要用抗菌藥?
    答:否。要根據情況綜合分析、綜合判斷:找到的是什么細菌,從什么標本中找到,病人有無臨床感染的征象和免疫缺陷等。如從呼吸道標本中找到鮑曼不動桿菌感染,定植的比例遠大于感染。

    77.是否某些抗菌藥的耐藥率高一定要停藥?
    答:否。任何抗菌藥不會對所有細菌都敏感,也不會對所有細菌都耐藥。例如青霉素對葡萄球菌95%以上耐藥,但對大多數鏈球菌仍敏感,仍是治療鏈球菌感染的主打藥。應該根據各種抗菌藥的抗菌譜和耐藥率合理選擇,取長補短。

    78.由于某些時候病原學診斷需要較長時間出結果,如何和抗菌藥物選用相輔相成?
    答:抗菌治療分經驗治療和病原治療。當未獲病原學檢查結果時,醫生可根據患者年齡,感染部位,感染獲得場所(社區或醫院獲得性感染),易患因素和當地、近期的細菌耐藥性監測結果等推斷可能的病原體和藥物敏感性,選擇合適的抗菌藥物。國內外均有針對各類感染的治療指南,即是基于以上思路指導經驗治療。
    因此臨床醫生在積極、及時送檢合格微生物標本、爭取病原學診斷和病原治療的同時,即可參照相關治療指南盡早開始經驗抗菌治療。在獲得病原學檢測結果后應及時根據經驗治療效果、細菌種類和藥敏情況調整抗菌治療方案。

    79.由于種種原因,病原微生物檢測往往不能反映患者感染的真實情況,臨床工作中,應如何正確對待該檢測結果?
    答:臨床微生物檢測結果可能存在與臨床感染不一致的情況,主要原因在于送檢時間太晚、取樣不正確、送檢不及時、沒有對檢驗樣本進行質量控制、感染和定植無法區分等情況;臨床微生物檢驗對感染診治十分重要,但不能作為唯一的依靠。面臨檢測結果與臨床不致時,是否需要調整抗菌藥物,主要還得依據臨床情況加以判定。
    (l
    )定植或感染:前者盡管有細菌,但無感染臨床癥狀體征,血常規正常,可以不用藥觀察,定植與感染有時可以相互轉換。
    (2)
    經驗治療有效,即使分離細菌耐藥,仍繼續經驗治療方案。
    (3)
    經驗治療無效,根據分離菌的藥敏結果調整杭菌治療方案。
    (4)
    治療35天,酌情再次進行病原學檢查,了解細菌清除與否,有無病原菌菌種及耐藥性變遷。

    80.如何界定感染與定植?
    答:不同部位所分離的細菌,界定感染與定植的具體方法有區別,但主要根據患者臨床表現、輔助檢查以及良好的微生物檢查結果進行判定,如對呼吸道分泌物(痰)所分離到的細菌,判定是否為感染,需要注意患者是否有感染表現(如體溫、痰量、痰性質、呼吸系統體檢)、呼吸功能、輔助檢查(如血常規、胸部影像檢查,GM實驗等)進行綜合判斷,有條件醫療機構進行痰如;本微生物檢查需要注意以下問題,以便判定感染與定植:留取合格痰標本、培養前涂片革蘭染色驗證標本的質量;及時送檢及時接種;涂片確定標本中的優勢菌和致病菌。

    81.對多重耐藥菌監測的重要性是什么?
    答:多重耐藥菌感染異致:①病死率增加;②醫療花費增加;③醫療質量和患者安全問題。因此應及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者,避免耐藥細菌傳播,加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測,根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

    82.現在臨床上出現的多重耐藥菌對醫療機構抗感染工作帶來很大的挑戰,針對耐藥菌如何加強抗菌藥物合理應用并制定合理有效的治療方案?
    答:細菌耐藥性的上升給臨床帶來巨大的挑戰,不論是社區獲得性感染還是醫院獲得性感染,耐藥菌的分離率均在上升,因此經驗治療的方案一直在調整。目的是在重癥患者中有效覆蓋耐藥菌,同時避免抗菌藥物的不合理使用。為此,國內外各個學會都制定了指南,并定期更新以適應當前臨床情況的變化,具體到某一類感染可以參考相應的指南,使用過程中需注意參考近期、當地或所在醫院的耐藥性監測結果(醫院臨床微生物實驗室應定期向全院發布本院細菌耐藥性監測結果,并與感染??漆t師、臨床藥師一起發布耐藥菌抗菌藥物選擇建議),同時注意送檢病原學檢查、爭取病原治療。
    在沒有臨床微生物檢測手段的醫療機構,應該積極借助當地臨床微生物檢測水平較高的檢驗平臺送檢,了解病原菌耐藥發展趨勢,并結合本專業指南、參與抗菌藥物合理應用培訓、網絡學習等提升抗菌藥物合理應用水平。

    83.如何控制醫院感染的發生與傳播?
    答:控制醫院感染的發生是非常復雜的問題,不同感染的預防有不同的控制策略,其中相同策略包括管理傳染源,即感染患者的隔離;切斷傳播途徑,包括嚴格無菌操作、醫護人員合格的手衛生、環境消毒、病房減少探視人員等;保護易感人群,包括保護性隔離易感者、提升機體免疫防御能力、合理使用杭菌藥物、縮短入住ICU時間、評判各類導管安置的必要性、患者合適的體位角度放置、適當處理糖尿病等基礎疾病等。

    84.如何控制耐藥菌的傳播?
    答:(1)隔離耐藥菌感染者:單間隔離、同病種隔離、床旁隔離。
    (2)
    切斷一切導致耐藥菌傳播的環節:合格的手衛生、染菌物品消毒與管理、增強有菌意識、無菌操作理念,嚴格執行無菌操作,避免握手。
    (3)
    保護易感人群:避免職業暴露,加強職業安全防護,保護易感患者,合理使用抗菌藥物。

    85.什么是時間依賴性抗菌藥物?這類抗菌藥物的藥動學和藥效學評價指標是什么?
    答:時間依賴性抗菌藥物的濃度在一定范圍內與殺菌活性有關,通常在藥物濃度達到對細菌MIC45倍時,殺菌速率達飽和狀態,藥物濃度繼續增高時,其殺菌活性及速率并無明顯改變,但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關,血或組織內藥物濃度低于MIC值時,細菌可迅速重新生長繁殖。此類抗菌藥通常無明顯APE。體內藥物濃度超過MIC?的時間,即%T> MIC是評價其臨床和細菌學療效重要的PK/PD參數。β-內酰胺類抗生素,包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類。此類藥物通常應當每日多次給藥。

    86.什么是濃度依賴性抗菌藥物?這類抗菌藥物的藥動學和藥效學評價指標是什么?
    答:濃度依賴性抗菌藥物濃度愈高,殺菌活性愈強。此類藥物通常具有較長的抗生素后效應(Post Antibiotic Effect,PAE),即抗生素或抗菌藥作用于細菌一定時間停止接觸后,其抑制細菌生長的作用仍可持續一段時間。其血藥峰濃度(Cmax)和MIC比值(Cmax/MIC)以及藥時曲線下面積AUCMIC之比值(AUC/MIC),為評價該類藥物臨床、微生物療效的重要PK/PD參數,對細菌清除和防止細菌產生耐藥性也密切相關。屬此類型者有氨基糖普類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、達托霉素等。用于治療常見感染時,可每日1次給藥。

    87.頭孢菌素使用前應不應該做頭孢菌素皮試?
    答:,對頭孢菌素類藥物的皮試未作規定。。新編藥物學(第16版)提到頭孢菌素類藥物使用前是否要做皮試,無統一規定。有的產品在說明書中規定用前皮試,應參照執行。
    頭孢菌素的皮試目前沒有標準的試驗方法(皮試藥物、濃度、觀察時間、判斷標準等),其對過敏反應的預測作用也未經循證醫學研究證實(未經嚴格的臨床試驗充分評價其敏感性和特異性)。預防和減少頭孢菌素過敏的措施:認真詢問患者過敏史;發生過敏性休克、重度皮疹的青霉素嚴重過敏患者避免使用頭孢菌素。

    88.對青霉素過敏的病人同時對頭孢菌素類過敏的可能性如何?
    答:青霉素和頭孢菌素都屬于β-內酰胺類抗生素,主要區別在于青霉素是6—氨基青霉烷的衍生物,而頭孢菌素是7—氨基頭孢烷的衍生物。它們的抗菌原理和作用相似,都是通過干擾細菌細胞壁的合成,加速細胞壁的破壞而起殺菌作用。青霉素可能引起過敏性休克,而對青霉素過敏者,僅有少數對頭孢菌素過敏。通常青霉素過敏患者可以謹慎使用頭孢菌素,但是對于青霉素嚴重過敏患者,如過敏性休克、剝脫性皮炎,禁用頭孢菌素。

    89.如何看待抗菌藥物局部應用?
    答:抗菌藥物的局部應用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達到有效濃度,反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生,因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。
    抗菌藥物的局部應用只限于少數情況,例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療,此情況見于治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥;包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物;眼科感染的局部用藥等;某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用,但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。
    局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑,青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳,不可用于眼內或結膜下給藥,因可能引起黃斑壞死。局部用抗菌藥物沖洗創腔或傷口,無確切預防療效,不予提倡。

    90.為什么要進行治療藥物濃度監測?在臨床上哪些抗菌藥需要進行治療藥物監測?目前國內實施的如何?
    答:治療藥物監測(TherapeuticDrugMonitoring,TDM),是臨床藥理學的重要組成部分。TDM在藥動學原理的指導下,應用先進的分析技術,通過測定患者治療用藥的血或其他體液濃度,擬訂最佳的適用于不同患者的個體化給藥方案,包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑,以提高感染性疾病治愈率和降低毒性反應,從而達到有效而安全治療的目的。
    需要進行血藥濃度監測的抗菌藥物:
    (l)
    藥物毒性大,其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖甙類,包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星,尚有沿用的鏈霉素和卡那霉素,以及萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧等糖肽類藥物。
    (2)
    新生兒期使用易發生嚴重毒性反應者,如氯霉素。
    (3)
    腎功能減退時易發生毒性反應者,包括氟咆嘧啶,SMZTMP等。
    (4)
    某些特殊部位的感染,確定感染部位是否已達有效藥物濃度,或濃度過高有可能導致毒性反應的發生,如測定青霉素在腦脊液中的濃度。
    但是由于機器、試劑等成本較高,目前國內大多數醫院沒有開展監測,即使開展監測的醫院也主要是針對萬古霉素。

    91.臨床醫生如何做到經驗用藥合理?
    答:經驗治療是抗菌治療的重要模式之一,針對下列情況進行經驗抗菌治療:
    (l)
    尚未獲得病原學檢查報告的病原菌感染,尤其是重癥感染。
    (2)
    明確了有病原菌感染但病原學檢查始終陰性。
    (3)
    一些病原菌構成譜窄且藥物敏感性可預期的感染,例如化膿性扁桃體炎病原菌大多數為A組溶血性鏈球菌,且對青霉素、頭孢菌素敏感率高,可不進行病原學檢查而直接予以經驗治療。
    用藥選擇應根據感染流行病學史、社區感染還是醫院感染、感染部位、感染嚴重程度、患者有無特殊病理生理狀況、近期抗菌藥物治療史、本次感染已有經驗用藥效果、藥物過敏史等結合國內外循證醫學資料、綜合當地病原菌藥敏監測結果確定。并應重視在經驗治療給藥前及時留取合適的標本進行病原學檢測及藥敏,以備后續目標治療之用。
    但需要提醒大家的是經驗治療是指根據專業指南,結合所在地區、所在醫院疾病及病原菌分布和耐藥性現狀而決定的循證經驗用藥,而不是指僅憑某位臨床醫師個人用藥經驗做出的隨意決定。

    92.抗菌藥物療程如何控制?
    答:治療性應用抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時,特殊情況妥善處理。但是,敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病、伴有膿腫或感染病灶的感染等需較長的療程方能徹底治愈.并防止復發。如果有植入物相關感染,還需去除植入物,否則療程很長,停藥易復發。

    93.社區獲得性感染和醫院獲得性感染,抗菌藥物治療上有何不同?
    答:(l)社區獲得性肺炎(CAP)和醫院獲得性肺炎(HAP)在感染的病原菌上有區別:CAP病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍團桿菌,肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒。醫院獲得性感染多為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬(鮑曼不動桿菌)、腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等)、金黃色葡萄球菌(多為耐甲氧西金黃色葡萄球菌)、腸球菌及厭氧菌等;此外也可有真菌,卡氏肺孢菌、分枝桿菌、巨細胞病毒等特殊病原體(多見于免疫損害宿主)??咕幬锏倪x擇:CAP多選擇大環內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素(頭孢唑林、頭孢拉定)及新氟喹諾酮類。HAP經驗治療多選擇第二、三代頭孢菌素治療,β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑,青霉素過敏者選擇氟喹諾酮類或克林霉素聯合(新)大環內脂類或聯合氨基糖苷類,以對待不同的病原菌。
    (2)HAP
    在抗菌藥物選擇上起點高于CAP,主要有G—菌導致的感染。對超廣譜的G—(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)一般選擇β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑,亞胺培南或新氟喹諾酮類;對多種耐藥的銅綠假單胞菌及不動桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等,或根據藥敏試驗聯合氨基糖甙類及氟喹諾酮類;對于嗜麥芽窄食單胞菌,選磺胺藥,替卡西林/克拉維酸等;對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌首選(去甲)萬古霉素單用或聯合利福平或奈替米星。

    94.在治療社區獲得性肺炎時,有些醫生把頭孢曲松與阿奇霉素聯用,有將頭孢曲松或氨芐西林與青霉素G聯用治療呼吸道感染,這是否合理?
    答:頭孢曲松與阿奇霉素被公認為是治療社區獲得性肺炎的經典方案,寫入許多社區獲得性肺炎的權威治療指南。兩者聯合治療社區獲得性肺炎是為了彌補各自抗菌譜的不足,保證對社區獲得性肺炎病原體的充分覆蓋。同時阿奇霉素還具有免疫調節作用。有臨床醫師、藥師認為殺菌劑、抑菌劑聯合可能導致拮抗作用,但臨床報道顯示頭孢曲松與阿奇霉素聯合治療肺炎鏈球菌肺炎病死率低于頭孢曲松單用藥,提示這種擔憂沒有必要。
    一些醫生在治療呼吸道感染時,處方頭孢曲松或氨芐西林與青霉素聯合應用,是基于頭孢曲松、氨芐西林抗菌譜偏革蘭陰性菌,青霉素抗菌譜偏革蘭陽性菌錯誤認識。而事實上社區獲得性呼吸道感染的主要革蘭陽性菌是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌,頭孢曲松或氨芐西林對它們的抗菌活性不遜于青霉素G,因此并無聯合青霉素G的必要。

    95.什么情況下考慮抗菌藥物的聯合應用?
    答:應盡量避免抗菌藥物聯合應用,單一藥物可有效治療的感染,不需聯合用藥,僅在下列情況時可考慮聯合用藥。
    (l)
    病原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染。、
    (2)
    單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染。
    (3)
    單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。
    (4)
    需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如結核病、隱球菌性腦膜炎等侵襲性真菌病。
    (5)
    由于藥物協同抗菌作用,聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B5-氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當減少,從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合,如青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合,兩性霉素B5-氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合,3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況,如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。

    96.抗菌藥物的序貫療法有什么臨床意義?
    答:我國從20世紀90年代開始對抗菌藥物序貫療法介紹并進行研究,隨著抗菌藥物合理應用的推廣,抗菌藥物序貫療法在臨床中的應用越來越廣泛。序貫療法通常是指抗菌藥物治療嚴重感染性疾病時,初期采用靜脈內給藥,當患者的臨床癥狀改善或基本穩定后(通常在用藥后35d),轉為口服抗菌藥物的一種方法。后來發展為轉換療法、后繼療法和層流療法。
    序貫療法可以降低患者的治療費用,提高患者對治療的依從性,方便患者用藥,符合藥物經濟學要求。目前報道比較多的為呼吸道感染和泌尿道感染患者中的應用。近年來眾多的研究資料已證實靜脈注射劑序貫或轉換為口服制劑的安全性、有效性和經濟性,藥理學資料也已顯示口服藥物的良好生物利用度和耐受性,但是對治療各種感染性疾病尚缺乏完整的治療方案和靜脈轉換口服治療標準的最佳時機的研究。

    97.抗菌藥物是否消炎藥?發熱病人是否都要用抗菌藥物?
    答:消炎藥包括甾體類和非甾體類藥物。甾體類的糖皮質激素,如地塞米松、強的松、甲基強的松龍、氫化考的松、倍他米松、氯地米松等。非甾體類的消炎止痛藥物三類:即乙酸水楊酸鹽類,包括阿司匹林;非乙酰水楊酸鹽類,包括水楊酸鎂、水楊酸鈉、水楊酸膽堿鎂、二氟尼柳(二氟苯水楊酸)、雙水楊酸酯;非水楊酸鹽類,包括布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、蔡普生、萘丁美酮(萘普酮)、吡羅昔康(炎痛喜康)、保泰松、雙氯滅痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等。
    由此可見,抗菌藥物不是消炎藥。不能隨便用于消炎。
    發熱不是都需要用抗菌藥物。例如病毒感染、寄生蟲感染、自身免疫性疾病、腫瘤性發熱、過敏性發熱、藥物熱、日射病都不需要使用抗菌藥物,只有病原菌感染造成的發熱,才需要使用抗菌藥物。

    98.在妊娠期間為什么不可選用氨基糖苷類、四環素類和氟喹諾酮類藥物?
    答:因為氨基糖苷類可經母體進入胎兒體內,損害第八對腦神經,導致先天性耳聾。
    孕婦使用四環素類后,其能沉積在胚胎及胎兒的骨骼中,可使胎兒的牙齒黃染,同時抑制腓骨生長速度,停藥后方能恢復。氟哇諾酮類在體內分布廣泛,可有一定量自母體進人胎兒體內,曾發現該類藥物可引起幼年動物的軟骨損害,且該類藥的作用機制為抑制細菌核酸合成過程中的DNA旋轉酶及拓撲異構酶。因此奸娠期間不宜用氟喹諾酮類藥物。

    99.腹瀉是否需要應用抗菌藥物治療?
    答:如果是細菌性腸炎,尤其是細菌性痢疾,應該積極抗菌治療,但腹瀉未必全是細菌感染所致,如腹部受涼引起腸蠕動加快;對乳品、魚、蝦及蟹等食物過敏引起腸道的變態反應;外出旅行或遷居外地因生活環境的改變使腸道內正常菌群的生活環境發生變化,從而發生了菌群失調癥而引起的厭食、嘔吐、腹痛甚至腹瀉不止等癥狀。諸如此類的腹瀉并不是細菌感染所致。還有些腹瀉,如嬰幼兒秋冬季腹瀉和夏季流行性腹瀉系病毒感染所引起,而真菌性腸炎是由真菌引起。既然病原不同,治療方法就不應該完全相同,所以應用抗菌藥物應當慎重。許多抗菌藥物,尤其是口服后可引起不同程度的胃腸道不良反應,如惡心、嘔吐、腹瀉或食欲下降,甚至影響肝臟、腎臟和造血功能,其中以廣譜抗菌藥物引起的胃腸道不良反應較為嚴重。因此腹瀉不能隨便應用抗菌藥物,一旦出現腹瀉,應到醫院就診,經過必要的檢查后,在醫生指導下用藥。

    100.我國抗菌藥物生產、使用中存在的主要問題是什么?
    答:抗菌藥物生產環節存在的主要問題是同一通用名藥物,重復生產廠家太多,質量良莠不齊,生產過程中個別企業疏于質量控制與質量保證。
    使用中存在的主要問題是:流通環節復雜,招投標使一些質量可靠、價廉的藥品淡出競爭圈,部分醫藥企業采用一些不正當手段促銷。社會人群對抗菌藥物使用基本知識極度匾乏,經常出現自行購藥、自行用藥,導致用藥劑量不足、療程過短,感染復發及誘導細菌耐藥產生。社會藥店的銷售人員缺乏藥品基本知識,無法真正達到抗菌藥物作為處方藥物銷售的有關要求,不能對患者的用藥注意事項及用藥教育發揮專業指導作用。。部分臨床醫務人員對合理使用抗菌藥物知識掌握不足,抗菌藥物品種的增多使得臨床用藥遴選難度增加,在使用過程中屢屢出現不合理用藥的現象。臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的技術水平尚不能滿足臨床需求,處方點評中也存在一些專業知識不足的問題,難以協助臨床合理用藥。
    抗菌藥物在禽類養殖、畜牧業等非醫療行業中的使用,導致細菌耐藥的問題,尚未引起國內有關領域的高度重視。

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